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Monsieur
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Prénom
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Îles Vierges des États-Unis
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L'ex-République Yougoslave de Macédoine
Lesotho
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République Arabe Syrienne
République Centrafricaine
République de Corée
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République Démocratique du Congo
République Démocratique Populaire Lao
République Dominicaine
République du Congo
République Islamique d'Iran
République Populaire Démocratique de Corée
République Tchèque
République-Unie de Tanzanie
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
Sahara Occidental
Saint-Kitts-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège (état de la Cité du Vatican)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Samoa
Samoa Américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie-et-Monténégro
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard etÎle Jan Mayen
Swaziland
Tadjikistan
Taïwan
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire Britannique de l'Océan Indien
Territoire Palestinien Occupé
Thaïlande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Ville de naissance
Code Postal
Situation familiale
Marié(e)
Divorcé(e)
Célibataire
Veuf(ve)
Pacsé(e)
Nombre d'enfants
Nationalité
Citoyen européen
Autre
Permis de conduire
Oui
Non
Véhicule personnel
Oui
Non
Coordonnées
Adresse
Ville
Code Postal
E-mail
Téléphone
Situation professionnelle
Personne reconnue travailleur handicapé
Oui
Non
Demandeur d'emploi
Oui
Non
Inscrit à Pôle emploi
Oui
Non
Identifiant pôle emploi (7 chiffres suivis d'une lettre)
Agence pôle emploi
Date d'inscription
Ville d'inscription
Prescripteur (conseiller)
Titre du prescripteur
Madame
Monsieur
Nom du prescripteur
Prénom du prescripteur
Organisme du prescripteur (Pôle Emploi, Cap Emploi, Mission Locale, CEP...)
E-Mail du prescripteur
Téléphone du prescripteur
Ressources
Type de ressources (Aucune, ARE, RSA, ASS, ASP, AAH, autre...)
ASP
ARE
RSA
ASS
AAH
Aucune
Autre
Autre ressource
Date de fin d'indemnisation ARE
Formation initiale (scolaire, apprentissage...)
Niveau d'étude
2 (Scolaire)
3 (CAP, BEP)
4 (Bac)
5 (Bac+2 : DEUG, BTS, DUT, DEUST)
6 (Bac+3, Bac+4)
7 ou plus (Bac+5, Master)
Dernier diplôme validé
Année d'obtention
Dernière formation continue suivie
Intitulé
Année
Durée de la formation
Diplôme validé
Oui
Non
Niveau du diplôme
2 (Scolaire)
3 (CAP, BEP)
4 (Bac)
5 (Bac+2 : DEUG, BTS, DUT, DEUST)
6 (Bac+3, Bac+4)
7 ou plus (Bac+5, Master)
Organisme
Lieu
Cette formation faisait-elle l'objet d'un financement du Conseil Régional ?
Oui
Non
Expérience professionnelle
Avez-vous une expérience professionnelle ?
Oui
Non
Structure
Secteur d'activité
Année
Durée
Lieu
Avez-vous déjà fait un stage en milieu professionnel ?
Oui
Non
Structure
Secteur d'activité
Année
Durée
Lieu
Comment avez-vous pris connaissance de la certification dispensée par SOSIM ?
Action ou démarche réalisée en vue de l'inscription à la certification
Aucune
DAQ
PMSMP
Action d'orientation
Bilan de compétences
Enquête métier
Activ'projet
Autre (la préciser dans le champ Remarques)
Remarques éventuelles
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